検査前資料の送付

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検査に際しまして以下の患者情報がございましたら、
データのアップロードをお願いいたします。

□血液検査(CBC、電解質、一般生化学検査)必須
□胸部レントゲン検査(患部のレントゲンもあればお願い致します)必須
□紹介状
□その他「病理結果」「エコー画像」「他施設でのCT/MRI画像データ」がございましたら添えて下さい。
※事前検査はMRI・CT検査日の1週間以内の実施をお願い致します。なお異常所見がある場合には直近の検査をお願いする場合がございます。
※鼻腔内腫瘍等で採材を希望される場合には、事前に凝固検査をお願いします。

アップロード手順

STEP1

フォームの入力

ご予約いただいた施設を選択し、必要情報をご入力ください。

STEP2

アップロード

データをアップロードしてください。

STEP3

URLの貼り付け

アップロードした際に発行されるURLをコピーし、フォーム内に貼り付けてください。

STEP4

送信

個人情報のお取り扱いについてご確認をいただき、同意いただければ「送信内容確認」ボタンを押してください。

ご予約施設必須
動物病院名必須
お名前（主治医さま）必須
患者さま名必須
ご予約日必須
メールアドレス必須	フリーメールアドレスはご利用できますが、携帯メールアドレスはご利用できません。
電話番号必須	ハイフンなしで入力してください。（例）0359712722
送付資料必須	アップロードはこちらアップロードは方法こちらデータをアップロードした際に、発行されるURLをこちらに貼り付けてください。 ※1ファイル200Gまで、個数無制限
その他記載事項任意

個人情報のお取り扱いについて

当社は、適正な手段により飼い主さま個人に関する情報（以下「個人情報」といいます。）を取得することがございます。
当社は、下記第3項に掲げる利用目的に必要な場合に限り、個人情報を取得します。
当社は、取得した個人情報を、取得の際に特定された利用目的を除き、画像診断施設の運営および動物医療への貢献又は飼い主支援のために利用いたします。
当施設をご利用頂く前に飼い主より承諾書をいただいております。撮影時には麻酔薬を使用することとなりますので十分に獣医よりご説明をさせていただき、承諾いただいた上検診行為を行っております。
飼い主さまから、飼い主さまの個人情報を収集させていただく場合は、利用目的、飼い主さまに対する当社の窓口、当社が飼い主さまの個人情報を提供する会社の範囲等を通知したうえで、必要な範囲の個人情報を収集させていただきます。
当社は、取得した個人情報を適切に管理し、飼い主さまの承諾を得た会社以外の第三者に提供、開示等一切いたしません。
当社が、上記6項における飼い主さまの承諾に基づき個人情報を提供する会社には、飼い主さまの個人情報を漏洩や再提供しないよう、契約により義務付け、適切な管理を実施させております。
当社は、飼い主さまに有益と思われる当社のサービス又は提携先の商品、サービス等の情報を電子メール等で飼い主さまに送付させていただく場合がございます。飼い主さまは、当社にお申し出いただければ、このような電子メール等の送信を中止させることができます。
飼い主さまが、飼い主さまの個人情報の照会、修正、削除等を希望される場合には当社までご連絡いただければ、合理的な範囲ですみやかに対応させていただきます。
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