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MRI・CT検査画像の使用承諾について

当施設で検査を行ったMRI・CT 画像を学会・学術紙面等で使用される場合には以下のフォームに必要事項を記入の上お申込ください。
折り返し、担当者よりご連絡差し上げます。

*患者名など個人情報に関わる情報は使用する事は出来ません。

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使用目的必須

使用目的は具体的な学術誌名・発表の学会名などを記載してください。

発表時期必須

学会以外で使用する場合は、発表される目安の時期を記載してください。

その他記載事項任意

個人情報のお取り扱いについて

  • 当社は、適正な手段により飼い主さま個人に関する情報(以下「個人情報」といいます。)を取得することがございます。
  • 当社は、下記第3項に掲げる利用目的に必要な場合に限り、個人情報を取得します。
  • 当社は、取得した個人情報を、取得の際に特定された利用目的を除き、画像診断施設の運営および動物医療への貢献又は飼い主支援のために利用いたします。
  • 当施設をご利用頂く前に飼い主より承諾書をいただいております。撮影時には麻酔薬を使用することとなりますので十分に獣医よりご説明をさせていただき、承諾いただいた上検診行為を行っております。
  • 飼い主さまから、飼い主さまの個人情報を収集させていただく場合は、利用目的、飼い主さまに対する当社の窓口、当社が飼い主さまの個人情報を提供する会社の範囲等を通知したうえで、必要な範囲の個人情報を収集させていただきます。
  • 当社は、取得した個人情報を適切に管理し、飼い主さまの承諾を得た会社以外の第三者に提供、開示等一切いたしません。
  • 当社が、上記6項における飼い主さまの承諾に基づき個人情報を提供する会社には、飼い主さまの個人情報を漏洩や再提供しないよう、契約により義務付け、適切な管理を実施させております。
  • 当社は、飼い主さまに有益と思われる当社のサービス又は提携先の商品、サービス等の情報を電子メール等で飼い主さまに送付させていただく場合がございます。飼い主さまは、当社にお申し出いただければ、このような電子メール等の送信を中止させることができます。
  • 飼い主さまが、飼い主さまの個人情報の照会、修正、削除等を希望される場合には当社までご連絡いただければ、合理的な範囲ですみやかに対応させていただきます。
  • 当社は、当社が保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに、上記各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。
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