脳梗塞が診断できる様になって

春ですね。梅が散って、桜が見頃を迎えています。
動物病院は1年で最も忙しい時期到来、逆に当社はそれほど忙しくない4月です。

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それでは今月は「小脳梗塞による散瞳」に関する報告をご紹介します。
神経局在診断の新しい報告は貴重です、感動しました。

実は以前から疑問に思っていたことがありました。
MRI検査と経過から “小脳梗塞”　と診断した症例で、主訴の一つに瞳孔不同が見られることがありました。実際に検査当日に神経学検査を行っても消失していることが多く、一過性の瞳孔不同？縮瞳？散瞳？なんだろうかと思っていました。

そうしたところ、今回ご紹介する報告にその答えが見つかりました！

文献紹介

2024年8月、イギリスのCecilia-Gabriella Danciuによる小脳梗塞で現れる神経症状についての報告です。

“Mydriasis associated with ischemic cerebrovascular infarct affecting the ipsilateral cerebellar interposital nucleus in 2 dogs.”
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/vru.13278

犬2例における同側の小脳中位核を含む虚血性脳梗塞に関連した散瞳

◆◇ 症例(A)：雑種犬（10歳オス）◇◆
　●主訴：急性発症の運動失調、その直前に嘔吐
　● 神経所見：
　　・左散瞳、左のPLR（対光反射）不完全
　　・右捻転傾斜、左急速相の回転性眼振
　　・左前後肢の姿勢反応低下

◆◇ 症例(B)：グレイハウンド（8歳メス）◇◆
　●主訴：急性の起立不能、左前後肢の負重低下
　●神経所見：
　　・左散瞳、PLR正常
　　・左の瞬目反応消失（視覚は正常）
　　・右捻転傾斜、右腹側斜視
　　・左前後肢の姿勢反応低下

症例はいずれも前庭症状（逆向性）とともに、一過性の片側性散瞳
MRIでは、左前小脳動脈領域に一致した急性期の脳梗塞を示唆

　

さて話を進める前に瞳孔支配についておさらいです。

瞳孔の大きさは、自律神経系によって調節されています。

・副交感神経：動眼神経経由で瞳孔括約筋を収縮 → 縮瞳
・交感神経：瞳孔散大筋を収縮 → 散瞳

散瞳を伴う瞳孔不同は、眼疾患、神経疾患、薬剤投与によって起こり、神経疾患では動眼神経麻痺や脳幹の病変を疑うことが多いです。

＊紹介論文より改変

今回ご紹介するCecilia-Gabriella Danciuの報告では、1955〜1978年に発表された3つの論文が引用されていました。これら論文では動物実験（猫）を行い、小脳白質の深部にある3つの核※1のうち、中位核に障害を起こしたところ、以下の症状が現れたそうです。
※1 歯状核／中位核／室頂核　の3つ
　　中位核を栓状核／球状核に分けて4つに分類する場合もある

・同側散瞳
・同側PLR不完全
・同側眼瞼裂の拡大、対側第三眼瞼突出

この結果から、小脳中位核はなんらかの形で瞳孔支配に関与していることが示唆されました。

〈画像出典：Andre Jaggy/Simon R. Platt 監訳者:長谷川大輔　図解　小動物神経病学　2011年　株式会社インターズー　より〉

これを踏まえて、今回ご紹介の２症例を振り返りましょう。

① 眼疾患や薬剤性なし
② MRIで動眼神経路や視蓋-中脳領域に異常なし
③ 小脳左側（中位核領域）に急性梗塞所見あり！
２症例とも小脳病変は小脳中位核が含まれており、過去の実験症例で確認されていた場所と一致。

まとめると瞳孔不同や対光反射の異常は小脳病変でも起こるということですね。
知らなかったです。凄い！！

＜出典：Journal of Veterinary Internal Medicine　Volume38, Issue5　September/October 2024　Pages 2669-2674
Wiley Online Library　https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.17176＞